Inscription à la soirée de Nivelles le 28 avril 2012.

Si vous désirez vous inscrire pour la soirée du 28 avril à Nivelles veuillez remplir le formulaire ci-dessous.

Le prix par personne est de 37 €.

Nom :   *

Prénom :  
*
   

Votre adresse E-mail :  

  *
Votre ville au Congo :  
*
Combien de personnes :   *
Leur noms et prénoms :   *
 

Enfants de - de 12 ans :  

*

Prix total :  

   *      Mettez le prix total ici.
 

Le montant total est à verser au compte nr : 370-1169582-43 au nom de Régine Petit pour Amikat.